پوزیشن بیمار و آسیبهای شایع عصبی

مقدمه

1.هدف از پوزیشن بیمار بیهوش تسهیل جراحی توسط جراح و حفاظت بیمار از عوارض است.

2.پوزیشن دادن به بیمار بیهوش باعث تغییرات فیزیولوژیک ناخواسته می شود مثل:اختلال بازگشت وریدی، عدم تطابق تهویه/پرفیوژن، افت فشار خون و آسیب های عصبی و چشمی.

3.دومین عارضه شایع بیهوشی آسیب عصبی است که این موضوع نشان دهنده اهمیت پوزیشن دادن صحیح به بیمار است.

4.پوزیشن دادن به بیمار نیازمند مشارکت بیهوشی، جراح و پرستار است.

آسیب عصب محیطی و چشم

1.شایع ترین آسیب عصبی نوروپاتی اولنار و به دنبال آن آسیب شبکه بازویی و ریشه های لومبوساکرال شایع است.

2.دربیهوشی عمومی شایع ترین آسیب مربوط به عصب اولنار است و در رژیونال آنستزیا آسیب نخاع و ریشه های لومبوساکرال شایع است.

3.در اندام فوقانی آسیب عصبی اولنار شایع است که ناشی از فشار و کشیدگی عصب است.

4.دومین عارضه شایع اندام فوقانی آسیب به شبکه بازویی است که ناشی از کشش زیاد، ضربه مستقیم و فشار است. برای جلوگیری از این آسیب زاویه بازو با بدن باید کمتر از 90 درجه باشد.

5.در اندام تحتانی بیشتر زمانی آسیب ایجاد می شود که بیمار در پوزیشن لیتوتومی باشد و این ریسک را عواملی چون: زمان جراحی بیش از 2 ساعت، لاغر بودن و سیگاری بودن افزایش می دهد.

6.شایع ترین آسیب عصبی در اندام تحتانی آسیب، عصب سیاتیک و پرونئال مشترک است بویژه در پوزیشن لیتوتومی.

7.شایع ترین آسیب چشم، خراشیدگی قرنیه است. برای جلوگیری از این آسیب نباید فشاری بر روی چشم باشد این آسیب بیشتر در بیمارانی دیده می شود که در پوزیشن پرون هستند. 

"پوزیشن های بیمار"

 

1.رایج ترین پوزیشن برای اعمال جراحی پوزیشن سوپاین(خوابیده به پشت) است.

2.در این پوزیشن دست های بیمار در کنار بیمار چسبیده و یا با زوایه کمتر از 90 درجه از بدن دور می شوند و دست ها به حالت طبیعی قرار می گیرند(کف دست به سمت بالا)

3.در این پوزیشن FRC حدود 500 سی سی کاهش می یابد، ریزش مو به دلیل ایسکمی فولیکول های مو ممکن ایجاد شود و رشد مجدد کامل مو حدود 3 ماه ممکن است طول بکشد و کمر درد در این پوزیشن شایع است.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1.پوزیشن ترندلبرنگ بیمار خوابیده به پشت و سرپایین تر قرار دارد.

2.در این پوزیشن ورم صورت، پلکها، ملتحمه و زبان مشاهده می شود و اگر بیمار زیاد ترند باشد و زمان طولانی ممکن ادم حنجره هم ایجاد شود.

3.اثرات فیزیولوژیک پوزیشن ترندلنبرگ:

• افزایش بازگشت وریدی
• افزایش فشار خون
• افزایش فشار ورید مرکزی
• افزایش ICP و IOP
• کاهش ظرفیت ریوی و FRC
•  عدم تطابق تهویه/پرفیوژن

4.پوزیشن ترندلنبرگ معکوس، بیمار خوابیده به پشت و سر بالاتر قرار دارد.

5.معمولا در افراد چاق برای اینداکشن و اینتوبیشن از پوزیشن ترندلنبرگ معکوس استفاده می شود.

6.ریکاوری بیماران در این پوزیشن سریع تر است.

7.اثرات فیزیولوژیکی پوزیشتن ترندلبرگ معکوس:

• کاهش برگشت وریدی
• کاهش برون ده قلبی و فشار خون
• افزایش FRC و ظرفیت ریوی
• کاهش حداکثر فشار دمی PIP

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1.پوزیشن لیتوتومی بیشتر در جراحی زنان و اورلوژی رایج است.

2.برای این پوزیشن پاها از ناحیه مفصل لگن حدود 90 درجه نسبت به تنه فلکس می شوند و نسبت به خط میانی 30 تا 45 درجه ابداکت(از هم دور) می شوند.

3.برای جلوگیری از پیچ خوردن ستون مهره ها پوزیشن دادن به اندام تحتانی باید بصورت هماهنگ توسط دو دستیار انجام شود.

4.سندروم کمپارتمان اندام تحتانی یک عارضه نادر در پوزیشن لیتوتومی زمانی ایجاد می شود که خونرسانی اندام دپار اختلال شود و منجر به ایسکمی ، ادم و رابدومیولیز شود.

5.شایع ترین آسیب در این پوزیشن آسیب به عصب پرونئال مشترک است.

6.اثرات فیزیولوژیک در پوزیشن لیتوتومی:

• افزایش برگشت وریدی و برون ده قلبی
• افزایش ICP
• کاهش حجم جاری به علت حرکت احشا شکمی به سمت دیافراگم

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1.پوزیشن لترال دکوبیتوس (خوابیده به پهلو) برای جراحی توراکس، لگن و... کاربرد دارد.

2.رول در ناحیه وابسته یعنی قفسه سینه و زیر بغل قرار می گیرد اما برای جلوگیری از آسیب شبکه براکیال  رول پایین تر از زیر بغل قرار می گیرد.

3.اثرات فیزیولوژیک پوزیشن لترال دکوبیتوس:

• فشار خون ممکن کاهش یابد
• به علت افزایش وزن مدیاستن و فشار محتویات شکم بر روی دیافراگم قسمت وابسته ریه ، ظرفیت ریه وابسته کاهش می یابد و تهویه ریه غیروابسته بهتر می شود همزمان جریان خون به ریه وابسته بیشتر می شود و نتیجه بدتر شدن تطابق تهویه و پرفیوژن است.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1.پوزیشن پرون یا خوابیده به شکم، برای جراحی قسمت خلفی جمجمه، قسمت خلفی نخاع، باسن و اندام تحتانی به کار برده می شود.

2. بیمار بیهوش و اینتوبه می شود و سپس در پوزیشن پرون قرار می گیرد.

3.نکته مهم در هنگام قرار دادن بیمار در پوزیشن پرون توجه به موقعیت سر و گردن است که باید در حالت خنثی باشد به عبارت دیگر سر وگردن هماهنگ با گردن بچرخد.

4.باید از فشار بر گوش،چشم، بینی و دهان جلوگیری شود.

5.برای جلوگیری از انسداد لوله از لوله تراشه اسپیرال استفاده می شود.

6.اثرات فیزیولوژیک پوزیشن پرون:

• فشار بر روی شکم-->فشار به ورید اجوف تحتانی و آئورت --->کاهش برگشت وریدی و برون ده قلبی.
• افزایش فشار شکم-->کاهش ظرفیت ریوی وFRC و افزایش حداکثر فشار دمیPIP

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1.پوزیشن نشسته برای جراحی کرانیوتومی حفره خلفی و جراحی شانه به کار می رود.

2.مزیت این پوزیشن دسترسی عالی به راه هوایی، کاهش تورم صورت و بهبود تهویه بخصوص در افراد چاق، دسترسی بهتر برای جراح و کاهش خونریزی در ناحیه عمل

3.عیب این پوزیشن ایجاد آمبولی وریدی هوا است.

4.اثرات فیزیولوژیک این پوزیشن:

• تجمع خون در اندام تحتانی
• کاهش پره لود و فشار خون
• افزایش FRC
• کاهش پرفیوژن مغزی